대장내시경 검사는 건강검진 시 필수적으로 받아야 할 검사로 알려져 있다. 보통 30대 이하에서는 대장내시경 검사를 잘 받지 않으나, 40대 이상은 건강검진에 포함돼 대부분은 정기적으로 받는 편이다. 대장내시경 검사를 받으면 여러 건강 문제를 꼼꼼히 살필 수 있는데, 만약 용종이 발견돼 용종 절제술을 받았다면 진단비를 제대로 받았는지 따져봐야 한다.

A씨의 경우, 대장내시경 검사를 받은 후 용종이 발견돼 용종 절제술을 진행했다. 이후 조직검사를 진행했으며, 결장선종(D12.6) 및 결장의 폴립(K63.5)이라는 진단을 받았다. A씨는 당연히 선종이므로 진단비가 나올 것이 없다고 생각했고 절제술에 해당하는 금액만 지급받았다. 그런데 A씨는 지인의 권유로 손해사정사에게 의뢰해 자세한 분류 코드를 확인했으며, 그 결과 제자리암 진단비, 암 수술비 등을 포함한 보험금을 수령했다.

이와 같은 사례처럼, 용종 절제술을 진행했다면 당연히 지급받아야 할 보험금이 누락된 바는 없는지 살펴봐야 한다. 물론 모든 선종, 폴립에 대한 진단비가 지급되는 것은 아니다. 다만 대장내시경 검사 후 용종 절제술을 하였다면 조직검사 결과지를 꼭 체크해야 한다. 조직검사 결과상 ‘high grade dysplasia’라는 내용이 있으면 진단비 지급 가능성이 있기 때문이다.

용종 절제 후 결장선종 코드가 주어지면 양성신생물로 분류된다. 이는 진단비에는 해당하지 않는 코드로, 보험회사에서도 당연히 진단비 보험금을 지급하지 않으려고 한다.

하지만 임상의는 D12 코드로 양성신생물로 해당한다고 보았으나 병리의의 진단은 high grade dysplasia로 제자리암에 해당한다고 본다면, 보험금 청구 분쟁이 발생할 수밖에 없다. 조직검사 결과상 high grade dysplasia의 내용이 있다면 보험사 약관에 제자리신생물 분류표에 따라 D01 기타 및 상세 불명의 소화기관의 제자리암종에 해당할 수 있다. 이처럼 구체적인 진단서와 조직검사 결과지 내용에 따라 보험금 지급 범위가 달라질 수 있으므로, 놓치는 부분이 없도록 손해사정사와 꼼꼼히 확인하는 게 중요하다.

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