난소종양은 말 그대로 난소에 생기는 종양을 의미한다. 양성종양, 악성종양(일반암), 경계성종양(D39)으로 나눌 수 있는데, 각 성격에 따라 분류된 종양은 진단 결과에 따라 보험금 지급액이 달라질 수 있다.

양성종양은 진단비가 없으며, 악성종양은 암 진단비 전액, 경계성종양은 암 진단비의 약 10~20% 상당액을 지급받는 것이 일반적이다. 다만 경계성종양(Borderline tumor)은 양성과 악성의 경계에 있으므로 판단이 모호해 병원 진단에서부터 보험사의 보험금 지급문제까지 많은 분쟁이 유발되고 있다. 경계성종양은 같은 환자, 같은 증상임에도 어떤 의사를 만나느냐에 따라 진단코드가 달라질 수 있는 만큼, 조직검사결과지를 통해 진단을 명확하게 확인해야 한다.

특히 KCD 개정 내용에 따라, 지난 2021년 4월 1일부터 난소경계성종양 중 점액성, 장액성의 진단을 받았다면 일반암으로 보험금을 청구할 수 있다. 난소경계성종양은 장액성(Serous), 점액성(Mucinous), 장점액성(Seromucinous), 낭선종(Cystadenoma) 등의 형태가 있는데, 개정 내용에 따라 종류에 관계 없이 모두 난소경계성종양을 악성암으로 보는 것이다.

따라서 보험사에서 난소경계성종양을 D39 코드로 소액암 처리를 해 보험금을 제대로 지급하지 않았는지 확인해야 한다.

물론 보험 가입 시기에 따라 난소경계성종양에 대한 보험금 지급 범위가 달라질 수 있다. 가입 시기에 따라 KCD 적용이 다르기 때문이다. KCD5차는 난소경계성종양을 악성 종양으로 보았고 KCD6차, 7차에서는 경계성 종양으로 보았으며, KCD8차는 형태학적 분류와 상관없이 악성에 해당한다고 보고 있다.

이처럼 난소경계성종양 진단을 받았다 하더라도 기재된 질병코드와 별개로 보험심사의 결과에 따라 보험금이 상이할 수 있으니, 손해사정사의 도움을 받아 보험사와의 분쟁을 해결하는 것이 중요하다.

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김호겸 손해사정사(코워크손해사정 소속)