금융감독원이 의료과실과 고지의무 위반에 따른 보험금 분쟁 사례를 잇따라 공개하며 소비자 유의사항을 안내했다.

금감원은 6일 발표한 주요 사례를 통해 “의료과실로 인한 사망·후유장애 등도 상해사고로 인정될 수 있으며, 설계사가 고지 기회를 방해했으면 고지의무 위반을 적용할 수 없다”라고 밝혔다.

질병·상해를 다루는 제3보험과 관련해 의료과실 등을 이유로 상해보험금을 지급하지 않거거나, 고지의무 위반을 적용해 계약을 해지하고 보험금 지급을 거부하는 분쟁이 지속적으로 발생해 주요 분쟁사례를 통해 소비자 피해를 예방하고자 한다고 금감원은 설명했다.

대표적 사례인 A씨 사건에서는 비뇨기계 수술 후 후유증으로 대학병원에서 치료받던 중 사망했으나, 보험사는 이를 상해사고로 인정하지 않았다. 1차 병원은 의료과실을 인정해 유족과 합의한 상태였다. 금감원은 “피보험자가 수술 동의 시 의료과실로 발생한 상해까지 동의했다고 볼 수 없으며, 의료과실은 질병이 아닌 외부 요인에 의한 돌발적 사고로 상해에 해당한다”라고 명확히 했다.

B씨 사례에서는 오진으로 치료 시기를 놓쳐 하지마비 장애가 생겼지만 보험사는 ‘의료 조치 지연’(부작위)이어서 외래성이 없다는 이유로 지급 거부했다. 금감원은 “부작위 의료과실도 신체 침해를 초래했다면 외래성이 인정되므로 보험금 지급 대상”이라고 밝혔다.

고지의무 관련 분쟁도 빈번하다. C씨는 전화로 보험 가입할 때 설계사가 일부 고지 사항을 묻지 않아 보험사가 과거 입원 미고지를 이유로 계약을 해지했다. D씨도 설계사의 ‘고지 대상 아님’ 안내로 허리 주사 치료 등 병력 사항을 알리지 않았으나 고지의무 위반으로 계약이 해지됐다.

금감원 조사 결과 두 사례 모두 설계사가 고지 기회를 주지 않거나 고지를 방해한 것으로 확인되어, “고지의무 위반이 성립하지 않아 계약 해지가 불가하며 계약 복원을 권고한다”라고 밝혔다.

고지의무 위반과 사고 인과 없으면 보험금 지급E씨는 어깨 수술 필요성을 고지하지 않았으나 이후 교통사고로 어깨 부상을 입었고, F씨는 알코올 의존증 입원 이력을 미고지한 채 상해 사고로 사망했다.

금감원은 “고지의무 위반 사실과 사고 간 인과관계가 없을 경우 상법과 약관에 따라 보험금 지급 의무가 있다”라고 강조했다.

금감원 관계자는 “의료과실 및 고지의무 분쟁 사례를 지속 점검하며 소비자 보호를 강화할 것”이라며 “보험사들은 약관 책임을 엄격하게 이행하고 설계사 교육도 강화해 달라”라고 당부했다.