메리츠화재가 암 치료비를 미리 지급한 뒤 나머지 보험금을 줄 때 이자를 빼고 지급하는 것으로 파악됐다. 같은 서비스를 운영하는 다른 보험사들은 이자를 떼지 않는다. 치료가 늦어질수록 메리츠화재 가입자가 받는 총액은 줄어든다.
14일 보험업계에 따르면 메리츠화재는 '올케어 보장 꽉 채운 암보험'의 갱신형 암 통합치료비보장 특별약관에 보험금 선지급에 관한 세부규정을 두고 있다. 암 진단이 확정된 뒤 통합치료를 받기 위해 치료 일자를 예약하고 서류를 갖춰 청구하면 암 통합치료비 보험금의 50%를 먼저 지급한다. 주요치료 항목 가운데 항암세기조절방사선치료는 선지급 대상에서 빠진다.
이 특별약관은 나중에 지급하는 보험금에서 이미 준 선지급액과 평균공시이율로 계산한 이자를 뺀 금액을 잔여보험금으로 지급하도록 규정했다. 이자를 계산하는 기간은 선지급일부터 실제 치료일까지다. 예약한 날짜와 실제 치료일이 달라진 경우에도 변경 사유와 관계없이 실제 치료일을 기준으로 이자를 계산한다고 명시했다. 병원 사정이나 환자 상태 변화로 치료가 미뤄지면 그만큼 가입자가 받는 금액이 줄어든다.
메리츠화재 관계자는 "선지급을 받지 않는 보험수익자와의 형평성 때문에 이자 조항이 필요하다"라며 "보험금 지급사유 발생일인 실제 치료일을 기준으로 일할 계산해 적용하고 있다"라고 말했다.
현대해상은 퍼펙트플러스종합보험 약관의 보험금 선지급 제도특별약관에서 보험금의 지급사유에 따라 지급되는 보험금에서 선지급 보험금을 차감한 금액을 잔여보험금으로 지급하도록 정했다. 이자에 관한 언급은 없다. 선지급 비율은 70%, 한도는 500만원이다. 지난해 12월 1일 이후 체결한 계약에 적용된다.
KB손해보험도 KB 다이렉트 내맘대로 암보험 약관에서 치료비 보험금에서 선지급 치료비를 차감한 금액을 잔여보험금으로 지급한다고만 정했다. 선지급은 치료별 50%에 최대 500만원이며, 종합병원에서 예약한 경우에만 지급한다.
DB생명은 치료비 선지급서비스특약 약관에 계산 예시를 실었다. 가입금액이 1000만원인 가입자가 암 진단을 받고 종합병원에서 수술을 예약해 선지급 보험금 700만원을 받은 뒤 실제로 수술을 받으면 잔여보험금 300만원을 지급한다. 두 금액을 더하면 가입금액과 같다. 선지급 비율은 70%, 한도는 700만원으로 업계에서 가장 높다.
치료를 받지 않았을 때의 처리는 회사마다 다시 갈린다. 메리츠화재와 현대해상, KB손해보험은 선지급액과 함께 평균공시이율로 계산한 이자를 반환하도록 했다. DB생명은 선지급 보험금만 반환하면 된다. 미래에셋생명도 잔여보험금에서는 이자를 떼지 않으면서 반환할 때는 이자를 붙인다.
네 회사 모두 실제 치료일부터 3년 안에 잔여보험금을 청구하도록 했다. 예약된 치료일이 지나도록 청구가 없으면 회사는 반환사유에 해당하는지 확인하기 위해 관련 서류 제출을 요청할 수 있고, 가입자가 응하지 않으면 반환사유가 발생한 것으로 본다. 반환금이 생기면 이후 보험금을 지급할 때 그 금액을 빼고 준다.
선지급은 병원이 고액 암 치료를 예약할 때 치료비 선수납을 요구하는 사례가 늘면서 도입됐다. 지난해 11월 메리츠화재가 통합치료비 상품에 처음 적용한 뒤 손해보험사 대부분이 뒤따랐고, 올해 들어 신한라이프와 DB생명을 시작으로 생명보험사까지 번졌다.
