실손의료보험에 들었으니 병원비는 웬만큼 돌려받겠거니 여기는 가입자가 많다. 하지만 실제 상담 창구에는 "낸 만큼 못 받았다"라며 영문을 몰라 하는 문의가 끊이지 않는다. 공단에서 환급받은 돈, 같은 수술인데 갈린 보상, 여러 개 들어둔 보험 모두 가입자가 흔히 오해하는 대목이다.

손해보험협회는 이런 상담 사례 129건을 묶은 여섯 번째 '소비자 상담 주요 사례집'을 최근 펴냈다. 협회 단행본 가운데 처음으로 전자책으로 제작해 구글북스·교보문고·예스24 등 주요 온라인 서점에서 누구나 무료로 내려받을 수 있게 했다. 가입부터 유지, 보상까지 소비자가 실제로 자주 묻거나 잘못 알고 있는 질문을 문답 형식으로 풀어낸 자료다. 이 사례집에서 가입자가 가장 헷갈려 하는 대목을 보험 종목별로 다섯 차례에 걸쳐 짚어본다. 첫 회는 전 국민 대다수가 가입한 실손의료보험이다.

◆ 본인부담상한제로 돌려받은 돈은 실손 대상이 아니다

지난해 병원에 자주 다닌 한 소비자는 건강보험공단에서 본인부담상한제에 따라 의료비 일부를 돌려받았다. 그런데 보험사가 이 환급금은 실손 보장 대상이 아니라고 안내하자 쉽게 납득하지 못했다. 실손보험은 가입자가 '실제 부담한 의료비'만 보상하는 상품이기 때문이다. 보험으로 손해 본 금액 이상은 받을 수 없다는 이득금지 원칙이 바탕에 깔려 있다.

본인부담상한제는 소득 수준별로 정한 연간 한도를 넘어선 의료비를 건강보험공단이 나중에 돌려주는 제도인데, 이렇게 환급된 돈은 결국 가입자가 직접 부담한 비용에 해당하지 않는다. 실손 약관이 '피보험자가 부담하는' 비용을 보상한다고 못 박고 있고, 국민건강보험법도 상한액 초과분은 '공단이 부담한다'고 규정하고 있어 보장 대상에서 빠진다.

법원도 같은 결론을 내렸다. 대법원은 2024년 1월 상한액을 넘는 금액은 공단이 부담하는 몫이어서 실손 보험금 지급 대상이 아니라고 판결했다(2023다283913). 감사원 역시 2025년 4월 보고서에서 실손 보험금과 상한제 환급금을 이중으로 받으면 불필요한 의료 이용이 늘고, 손해율이 올라 선량한 가입자의 보험료까지 인상되는 문제가 생긴다고 지적했다.

◆ 백내장 수술, 입원이냐 통원이냐에 따라 보상이 갈린다

백내장 수술을 받은 또 다른 소비자는 같은 병원에서 같은 수술을 받은 환자와 보상이 엇갈렸다. 그 환자는 입원 의료비를 인정받았지만, 본인은 통원 의료비로만 처리됐다. 사례집은 입원과 통원을 가르는 기준이 병원에서 입원 처리를 했는지가 아니라 입원할 의학적 필요가 실제로 있었는지에 달려 있다고 설명한다.

보험사는 백내장 수술이라도 만 65세 이상 고령자, 단초점 렌즈 사용, 종합병원·상급종합병원 시행 등 과잉진료 우려가 적은 경우에 수술 필요성을 인정한다. 당일 귀가했더라도 기저질환이나 합병증, 다른 수술을 함께 받은 탓에 입원이 필요했다면 진단서나 의무기록지로 이를 객관적으로 입증하면 입원 보험금을 받을 수 있다. 다만 합병증이 가벼워 입원 필요성을 인정받기 어렵다면 서류를 내더라도 입원 보험금이 나오지 않을 수 있다.

대법원도 입원 여부를 입원실에 6시간 이상 머물렀는지만으로 따질 수 없고 환자의 증상과 치료 내용, 경위를 두루 살펴 판단해야 한다고 본 바 있다(2004도6557).

◆ 여러 개 들어도 중복으로 받지 못한다

실손보험을 세 개나 들어둔 한 가입자가 입원비 300만원을 청구하면서 세 곳에서 각각 보험금을 받으면 그만큼 큰돈을 돌려받을 것으로 기대했다. 가입 시점과 조건은 제각각이었다. 2007년에 든 보험은 가입금액이 200만원이고 자기부담금이 없었던 반면, 2013년 보험은 가입금액 5000만원에 자기부담 10%, 2019년에 든 회사 단체보험은 1000만원에 자기부담 20%였다. 하지만 세 곳에서 받는 돈을 단순히 합칠 수는 없다. 실손은 실제 부담한 의료비만 보상하는 만큼, 여러 개에 가입했더라도 보험금이 중복으로 나오지 않고 보험사끼리 비례해 분담하는 구조이기 때문이다.

보상액은 먼저 실제 보상 대상이 되는 의료비를 추린 뒤 정해진다. 이 사례에서는 300만원 가운데 실손이 보장하지 않는 보조기 값 20만원을 뺀 280만원이 기준이 된다. 여기에 각 보험이 떠안는 책임액의 비중대로 세 회사가 나눠 부담하면서 2007년 보험에서 약 83만원, 2013년 보험에서 약 104만원, 2019년 단체보험에서 약 93만원이 지급된다. 세 곳을 합쳐도 280만원으로, 한 곳에서 다 받는 것과 다르지 않다. 보장이 그대로 겹치는 실손을 여러 개 들고 있다면 보험금은 더 늘지 않으면서 보험료만 이중으로 나가는 셈이어서, 중복 가입 여부를 한 번쯤 점검해볼 만하다.

◆ MRI·도수치료·4세대 전환도 자주 묻는다

사례집은 이 밖에도 가입자가 자주 헷갈리는 대목을 여럿 다뤘다. 목 디스크가 의심돼 MRI를 찍을 때 하루 입원부터 해야 실손이 적용되는지 묻는 경우가 많은데, 실손은 입원과 통원을 가리지 않고 MRI 비용을 보상하므로 굳이 입원할 이유가 없다. 다만 2017년 4월 이후 가입한 3·4세대 실손에서 비급여 MRI는 별도 특약에 들어야 보상되며, 이때도 1회당 2만~3만원과 검사비의 30% 중 큰 금액을 뺀 뒤 연 300만원 한도로 지급된다.

뇌경색으로 마비가 온 부친의 도수치료비를 1년간 받아온 한 가입자는 이후 보험사가 적정 치료인지 조사하겠다며 지급을 미루자 부당하다고 여겼다. 하지만 보험사는 치료가 길어지면 도수치료가 해당 질병과 상당인과관계가 있는지 다시 살필 수 있다. 이때 보험사가 의료기관 등을 조사하는 데 동의하지 않으면 보험금 지급이 늦어지고, 늦어진 기간의 지연이자마저 받지 못할 수 있어 주의가 필요하다.

갱신 보험료가 부담스러운 1~3세대 가입자라면 4세대 전환도 따져볼 만하다. 4세대는 자기부담금과 통원 공제액이 오른 대신 보험료가 싸다. 비급여를 많이 쓰면 직전 1년 실적에 따라 보험료가 최대 300%까지 할증되는 만큼, 병원을 자주 찾지 않는 가입자에게 유리하다. 기존 가입자는 별도 심사 없이 갈아탈 수 있고, 전환 후 6개월 안에 받은 보험금이 없으면 원래 상품으로 되돌릴 수 있어 큰 부담 없이 비교해볼 수 있다.

다음 회에서는 자동차보험 가입과 보험료 할인을 둘러싼 흔한 오해를 살펴본다.